骨转移癌痛是恶性肿瘤常见并发症之一，约 70% 的晚期癌症患者（如乳腺癌、前列腺癌、肺癌等）会发生骨转移，其中 80% 以上伴随不同程度的疼痛，部分患者疼痛控制不佳进展为难治性骨转移癌痛（即常规阿片类药物联合辅助镇痛方案治疗后，疼痛评分仍≥4 分，或出现不可耐受的药物不良反应）。2017 年《难治性癌痛专家共识（CRPC）》针对骨转移癌痛的特殊性，从病理机制、评估要点、治疗策略等方面给出了明确指导，以下为核心内容解读：
一、骨转移癌痛的病理机制与临床特点（共识核心前提）
共识首先明确骨转移癌痛的复杂性 —— 并非单一 “骨破坏” 导致，而是 **“肿瘤侵犯 + 骨代谢异常 + 神经损伤” 三重机制叠加 **，这也是其易发展为 “难治性” 的关键原因：
- 肿瘤直接侵犯：肿瘤细胞浸润骨组织、骨膜（富含神经末梢），或压迫周围软组织、神经（如脊柱转移压迫神经根），直接引发伤害性疼痛；
- 骨代谢紊乱：肿瘤刺激成骨细胞 / 破骨细胞活性失衡，导致骨溶解（如肺癌、乳腺癌转移）或骨硬化（如前列腺癌转移），骨微结构破坏引发 “炎性疼痛”，同时释放前列腺素、细胞因子（如 TNF-α、IL-6）进一步放大疼痛信号；
- 神经病理性疼痛成分：长期骨破坏或肿瘤压迫可导致周围神经损伤（如感觉异常、痛觉过敏），约 30% 的骨转移癌痛合并神经病理性疼痛，常规阿片类药物对这类疼痛效果较差，需联合针对性药物。
基于上述机制，骨转移癌痛的临床特点表现为：
- 疼痛类型混合：多为 “持续性钝痛（伤害性）+ 爆发痛（活动诱发，如翻身、行走）+ 神经病理性疼痛（如烧灼感、电击痛）”；
- 疼痛波动大：爆发痛发生率高（约 60% 患者每日发作≥3 次），诱因多与体位变化、负重相关；
- 并发症多：常伴随骨相关事件（SREs），如病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症，这些并发症会进一步加重疼痛，形成 “疼痛 - 活动受限 - 骨流失加剧” 的恶性循环。
二、骨转移癌痛的评估要点（共识强调 “精准评估是治疗基础”）
难治性骨转移癌痛的评估需突破 “仅关注疼痛评分” 的局限，共识推荐 **“多维度、动态化评估体系”**，具体包括 4 个核心维度：
1. 疼痛本身评估
- 疼痛强度与性质：使用 NRS 评分（数字评分法）记录静息痛、活动痛（如行走 10 米后）及爆发痛的强度（≥4 分需警惕难治性风险）；通过 “疼痛描述词” 区分疼痛类型（如 “酸痛、胀痛” 提示伤害性疼痛，“麻木、电击痛” 提示神经病理性疼痛）。
- 爆发痛特征：记录爆发痛的 “诱因（如翻身、咳嗽）、频率（每日发作次数）、持续时间（通常＜30 分钟）、对解救药的反应”，为后续调整方案提供依据。
2. 肿瘤与骨转移灶评估
- 影像学检查：优先通过全身骨扫描（ECT）筛查骨转移范围，再用 CT/MRI 明确转移灶位置（尤其脊柱、承重骨）、骨破坏程度（如是否合并病理性骨折风险）及是否压迫神经 / 脊髓；
- 骨代谢指标：检测血清碱性磷酸酶（ALP）、骨特异性碱性磷酸酶（BSAP）、Ⅰ 型胶原交联 C 端肽（β-CTX），评估骨溶解 / 骨形成活性，指导骨改良药物的使用。
3. 功能与生活质量评估
- 功能状态：采用 ECOG PS 评分（体力状况评分）评估患者活动能力（如 PS≥2 分提示活动受限明显，需调整镇痛方案以改善功能）；
- 生活质量：使用 EORTC QLQ-BM22 量表（骨转移专用生活质量量表），评估疼痛对睡眠、情绪、日常活动的影响，避免 “仅控痛、不改善生活质量” 的误区。
4. 既往治疗与不良反应评估
- 阿片类药物使用史：记录当前阿片类药物的种类（如吗啡、羟考酮）、剂量（换算为口服吗啡当量 OME）、用药时长、是否出现耐受（如剂量增加但镇痛效果下降）；
- 不良反应：重点评估便秘、恶心呕吐、嗜睡、呼吸抑制、尿潴留等阿片类药物相关不良反应，以及非甾体抗炎药（NSAIDs）可能导致的胃肠道损伤、肾功能损害，这些是判断 “是否为难治性” 的重要依据（如因严重便秘无法耐受足量阿片类药物，也属于难治性范畴）。
三、难治性骨转移癌痛的分层治疗策略（共识核心推荐）
共识针对骨转移癌痛的 “难治性” 成因（如阿片耐受、混合痛型、合并骨相关事件），提出 **“药物治疗为基础、微创介入为补充、多学科协作（MDT）为保障” 的分层策略 **，具体如下：
1. 基础治疗：优化药物方案（针对 “药物疗效不佳或不耐受”）
（1）阿片类药物的优化调整
- 剂量滴定与剂型转换：若当前阿片类药物剂量不足（如 OME＜120mg / 日）且无严重不良反应，可按 25%-50% 的幅度逐步增加剂量（如羟考酮缓释片从 10mg q12h 增至 20mg q12h）；若出现阿片耐受（剂量增加但疗效不升），可更换阿片类药物种类（如从吗啡转换为羟考酮，或从口服剂型转换为透皮芬太尼贴剂，减少肝脏首过效应）。
- 爆发痛解救药物选择：优先使用 “速效阿片类药物”，如即释吗啡（剂量为每日基础阿片剂量的 10%-15%）、羟考酮速释片，给药方式需匹配爆发痛的诱因（如因翻身诱发，可在翻身前 30 分钟预防性服用）；若口服困难，可选择经鼻给药的芬太尼喷雾（起效更快，约 5-10 分钟）。
（2）联合辅助镇痛药物（针对 “混合痛型”）
共识强调 “单一阿片类药物无法控制所有类型的骨转移癌痛”，需根据疼痛成分联合以下药物：
- 针对骨代谢异常：联用骨改良药物（双膦酸盐或地舒单抗），通过抑制破骨细胞活性减少骨破坏，间接缓解疼痛，同时降低病理性骨折风险；
- 双膦酸盐（如唑来膦酸）：静脉输注，每 3-4 周 1 次，需监测肾功能（肌酐清除率＜30ml/min 禁用）；
- 地舒单抗（RANKL 抑制剂）：皮下注射，每 4 周 1 次，无需调整肾功能剂量，对双膦酸盐耐药者仍有效。
- 针对神经病理性疼痛成分：联用神经病理性疼痛药物，如加巴喷丁（起始 300mg / 日，逐步增至 1200-1800mg / 日）、普瑞巴林（起始 75mg / 日，增至 150-300mg / 日），或 5 - 羟色胺 - 去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）如度洛西汀（60mg / 日），这类药物可增强阿片类药物的镇痛效果，减少阿片用量。
- 针对炎症性疼痛：短期联用非甾体抗炎药（NSAIDs）（如塞来昔布 200mg / 日），但需严格限制疗程（＜2 周），并监测胃肠道（联用质子泵抑制剂如奥美拉唑）及肾功能，避免长期使用导致不良反应。
（3）不良反应的对症处理（避免 “因不良反应停药”）
- 便秘：预防性使用缓泻剂（如乳果糖 + 聚乙二醇 4000），避免使用单一缓泻剂；若口服无效，可采用直肠给药（如开塞露、甘油栓剂）。
- 恶心呕吐：初始使用阿片类药物时联用止吐药（如昂丹司琼 8mg / 日），症状缓解后逐渐减量，避免长期使用导致便秘加重。
- 阿片诱导的痛觉过敏（OIH）：若患者出现 “疼痛随阿片剂量增加而加重”，需警惕 OIH，可减少阿片剂量 10%-25%，同时联用加巴喷丁或氯胺酮（低剂量静脉输注，0.1-0.3mg/kg/ 小时），抑制中枢敏化。
2. 进阶治疗：微创介入治疗（针对 “药物难治或不耐受”）
若优化药物方案后疼痛仍≥4 分，或患者无法耐受药物不良反应（如严重肾功能不全无法使用 NSAIDs、顽固性便秘），共识推荐采用微创介入技术，通过 “局部靶点治疗” 减少全身药物用量，具体包括：
（1）骨转移灶局部治疗
- 放射治疗：是骨转移癌痛的一线局部治疗手段，通过射线抑制肿瘤细胞增殖、减轻骨膜刺激，有效率约 80%；
- 常规外照射：针对单个或少数骨转移灶（如脊柱、肋骨），总剂量 30Gy/10 次或 20Gy/5 次，起效时间约 1-2 周；
- 放射性核素治疗（如锶 - 89、钐 - 153）：针对全身多发骨转移灶，通过静脉注射靶向骨转移灶，缓解全身疼痛，但需监测血常规（可能导致一过性骨髓抑制）。
- 消融治疗：针对椎体、骨盆等深部骨转移灶，可采用 CT 引导下射频消融、冷冻消融，通过局部高温 / 低温破坏肿瘤组织，快速缓解疼痛（起效时间数小时至 1 天），尤其适用于合并病理性骨折风险的患者。
（2）神经阻滞与毁损治疗
- 神经阻滞：针对肋骨、四肢骨转移痛，可采用超声引导下肋间神经阻滞、腰丛神经阻滞，注射局部麻醉药（如罗哌卡因）联合糖皮质激素（如地塞米松），短期镇痛效果显著（维持 1-2 周）；
- 神经毁损：针对药物无效且预期生存期＞3 个月的患者（如脊柱转移压迫神经根），可采用 CT 引导下射频毁损或化学毁损（如无水乙醇），破坏病变神经，实现长期镇痛（维持 1-3 个月），但需严格评估神经损伤风险（如避免损伤运动神经导致瘫痪）。
（3）椎管内镇痛治疗
- 硬膜外镇痛：通过植入硬膜外导管，持续输注阿片类药物（如吗啡）联合局部麻醉药（如布比卡因），直接作用于脊髓痛觉传导通路，镇痛效果是全身用药的 10-100 倍，可显著减少全身阿片用量及不良反应；
- 鞘内镇痛泵植入：针对终末期（预期生存期＜6 个月）、全身药物无效的难治性患者，可植入可编程鞘内镇痛泵，持续输注低剂量阿片类药物（如吗啡、氢吗啡酮），是 “终极镇痛手段”，但需手术植入，且需监测感染、导管堵塞等并发症。
3. 并发症管理：骨相关事件（SREs）的预防与处理
共识特别强调 “骨转移癌痛的治疗需同步预防骨相关事件”，避免因 SREs 加重疼痛或导致功能障碍：
- 病理性骨折预防：对承重骨（如脊柱、股骨）转移灶，若骨破坏程度＞50% 或存在 “疼痛加重、活动受限”，需联合骨科评估是否进行手术固定（如椎体成形术、股骨钉固定），术后再配合镇痛治疗，可快速恢复活动能力；
- 脊髓压迫综合征处理：若脊柱转移灶压迫脊髓（表现为下肢无力、大小便失禁），需紧急行 MRI 评估，优先采用 “大剂量糖皮质激素（如地塞米松 10mg 静脉推注，后续 4mg q6h）+ 急诊放疗 / 手术减压”，避免永久性神经损伤；
- 高钙血症处理：骨转移导致的高钙血症（血清钙＞2.75mmol/L）会加重乏力、恶心，甚至诱发意识障碍，需静脉输注生理盐水（每日 2000-3000ml）联合双膦酸盐（如唑来膦酸 4mg），降低血钙水平，同时缓解伴随的疼痛不适。
四、共识核心总结与临床意义
2017 年 CRPC 共识对骨转移癌痛的解读，核心突破在于：
- 从 “单一镇痛” 到 “多维度管理”：强调评估需涵盖疼痛、肿瘤、功能、不良反应，避免 “只看评分、忽略患者感受”；
- 从 “药物依赖” 到 “分层治疗”：明确 “药物优化→局部治疗→介入治疗” 的阶梯路径，尤其为药物不耐受或无效的患者提供了微创解决方案；
- 从 “单独诊疗” 到 “MDT 协作”：推荐由肿瘤科、疼痛科、骨科、放疗科组成多学科团队，针对复杂病例（如合并脊髓压迫、病理性骨折）制定个体化方案，最大化提升镇痛效果与生活质量。
该共识为临床医生处理难治性骨转移癌痛提供了清晰的 “操作手册”，尤其在阿片类药物优化、骨改良药物使用、微创介入时机选择等方面给出了循证依据，有效减少了 “治疗盲目性”，最终帮助患者实现 “疼痛控制、功能保留、生活质量改善” 的三重目标。
